Dr. Christian Groß - Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie / Wirbelsäulenchirurgie
ERKRANKUNGEN & Therapien
Bandscheibenvorfall l Spinalkanalstenose l Bandscheibenaufbrauch und Osteochondrose l Wirbelgleiten l Skoliosen l Kyphose l Kyphoskoliose bei Halbwirbel l Wirbelkörperbrüche l Entzündung l Tumor
Bandscheibenvorfall
Bandscheibenvorfall
Als Bandscheibenvorfall (Nucleus pulposus prolaps, NpP) wird das Heraustreten der gallertartigen Masse aus der Bandscheibe aufgrund eines Defektes im straffen Faserring der Bandscheibe bezeichnet. Dies führt meist zu lokalen Schmerzen und bei Bedrängung von neuronalen Strukturen oft auch zu Schmerzen im Bein (bei einem NpP der Lendenwirbelsäule / LWS) oder im Arm (bei einem NpP der Halswirbelsäule / HWS). Neben den Schmerzen kann es auch zu Gefühlsstörungen oder sogar zu Lähmungen im entsprechenden Areal kommen. Die meisten Bandscheibenvorfälle können aber trotzdem konservativ behandelt werden.
Bei der konservativen Behandlung werden Schmerzmedikamente / Physiotherapie und gezielte Spritzen an den gereizten Nerven eingesetzt - sogenannte PRTs (peri-radikuläre Therapie).
Sind die Lähmungen sehr ausgeprägt oder führt die konservative Therapie über längere Zeit zu keinem Rückgang der Beschwerden ist eine operative Entfernung der gallertartigen Masse notwendig. Im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) wird die Bandscheibe belassen und nur die gallertartige Masse schonend entfernt. Diese Operation wird von hinten (dorsal) durchgeführt.
Im Bereich der Halswirbelsäule (HWS) ist es oftmals notwendig, die komplette Bandscheibe zu entfernen. Diese kann dann durch eine Bandscheibenprothese, die eine weitere vollständige Beweglichkeit der HWS ermöglicht, ersetzt werden. Diese Operation wird von vorn (ventral) durchgeführt.
Bandscheibenvorfälle werden grundsätzlich mininmalinvasiv operiert. Der Hautschnitt ist dabei nur wenige Zentimeter lang und die umgebenden Strukturen werden maximal geschont.
Spinalkanalstenose (Einengung des Rückenmarkkanals)
Als Spinalkanalstenose wird die Einengung von nervalen Strukturen im Spinalkanal bezeichnet. Dies entsteht oft durch einen fortgeschrittenen Verschleiß der Bandscheibe mit folgender Instabilität zweier Wirbelkörper zueinander und einer Verdickung der kleinen Wirbelgelenke mit arthrotischen Veränderungen (Spondylarthrose) und der Verdickung des Gelben Bandes (Ligamentum flavum).
Dies führt oft zu belastungsabhängigen Beinschmerzen mit einer verkürzten Gehstrecke. Gelegentlich finden sich aber auch neurologische Defizite (Taubheit/Kraftverluste) in den Beinen, die sich in Ruhe reduzieren oder sogar dauerhaft zu finden sind. Typisch ist ein „Schweregefühl“ der Beine, v. a. beim Gehen oder ein „Gefühl, als würden die Beine nicht zum Körper gehören“. All dies meist in Verbindung mit chronischen Rückenschmerzen.
Spezielle Untersuchungen (MRT, Myelographie) sind zur Befundsicherung notwendig. Genauso muss eine gefäßbedingte Ursache dieser Schaufensterkrankheit ausgeschlossen werden.
Wissenschaftlich belegt ist mittlerweile die langfristige und auch kurzfristige Überlegenheit des operativen Vorgehens im Vergleich zum konservativen Vorgehen (Vgl. Weinstein, JN N Engl J Med 2008, Athiviraham A, Clin Orthop Relat Res 2007; 458: 90–3., Malmivaara A, Spine 2007; 32: 1–8.).
Die operative Therapie richtet sich nach Ausprägung der Stenose und den Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule und auch nach möglichen Begleiterkrankungen. Grundsätzlich müssen durch einen dorsalen Hautschnitt (von hinten) die nervalen Strukturen entlastet werden. Oftmals ist gleichzeitig eine Stabilisierungsoperation notwendig, um ein erneute Stenosierung und/oder Instabilität in diesem Segment zu verhindern.
Ohne zusätzliche Stabilisierung (Spondylodese) wird dieser Eingriff grundsätzlich mininmalinvasiv durchgeführt. Der Hautschnitt ist dabei nur wenige Zentimeter lang und die umgebenden Strukturen werden maximal geschont.
Häufig findet man aber eine Stenose des Spinalkanals in Begleitung von erheblichen Veränderungen im Wirbelsäulenprofil – dies können skoliotische, kyphotische Veränderungen sein oder es findet sich ein sogenanntes degeneratives Wirbelgleiten. Bei einer Operation erfolgt neben der Entlastung der neuronalen Strukturen auch eine Korrektur des krankhaften Wirbelsäulenprofils
Bandscheibenaufbrauch und Osteochondrose
Der Aufbrauch der Bandscheibe beginnt bereits ab dem 25. Lebensjahr und geht mit einer reduzierten „Pufferfunktion“ der Bandscheibe einher. Auslöser hierfür ist vor allem der Verlust von Flüssigkeit in der Bandscheibe und der Verschleiß des straffen Faserringes.
Die Auswirkungen einer solchen Degeneration sind äußerst unterschiedlich und von Person zu Person verschieden. Symptomatisch wird in der Regel der Bandscheibenaufbrauch im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) oder der Halswirbelsäule (HWS). Der Beschwerdekomplex kann von reinen Rückenschmerzen bis zu einer Ausstrahlung der Schmerzen in die Arme (HWS) oder die Beine (LWS) kommen. Die Kombination von lokalen und ausstrahlenden Schmerzen ist aber häufig. Neurologische Defizite (Taubheit/Kraftverluste) sind bei einem beginnenden Bandscheibenaufbrauch relativ selten, können sich aber im Laufe der Zeit entwickeln.
Die konservative Behandlung des Bandscheibenaufbrauchs richtet sich nach der Ausprägung der Beschwerden - nicht nach den Bildern. Grundsätzlich ist dieser Verschleißprozess aber nicht rückgängig zu machen. Langfristig reagiert der Körper mit einer Reduktion der Beweglichkeit zwischen den Wirbelkörpern - der Weg dahin kann aber äußerst schmerzhaft sein. Ziel der Therapie ist dementsprechend die schmerzhafte Bewegung der Wirbelkörper zueinander zu reduzieren. Eine kräftige Muskulatur kann dabei helfen.
Ist der Bandscheibenaufbrauch nicht gravierend fortgeschritten, besteht die Möglichkeit, die schmerzverursachende Bandscheibe operativ zu entfernen und diese durch eine Bandscheibenprothese zu ersetzen. Dies ist an der HWS und der LWS möglich und zur Linderung des Rückenschmerzes bzw. Nackenschmerzes eine sehr erfolgversprechende Operation - die den Schmerzverursacher direkt beseitigt und gleichzeitig die Beweglichkeit erhält. Ob dies bei Ihnen möglich ist, kann nur bei einem Vorstellungstermin geklärt werden.
Ansonsten ist eine stabilisierende Operation oft sinnvoll. Diese Stabilisierung kann von dorsal (über den Rücken) oder von ventral (über den Bauch) erfolgen. Das eine wird PLIF und das andere ALIF genannt und sind standardisierte operative Eingriffe.
Wirbelgleiten
Beim Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) kommt es zu einem Gleiten eines Wirbels im Vergleich zu dem darunterliegenden Wirbel nach vorn.
Es gibt unterschiedliche Ursachen für eine solche Instabilität (Verschleiß/Degeneration, Spondylolyse u.v.m.). Gleichzeitig kommt es oft zu einem vorzeitigen Verschleiß der dazwischenliegenden Bandscheibe. Dies führt zu Rückenschmerzen.
Kommt es gleichzeitig zu einer Bedrängung von neuronalen Strukturen, führt dies nicht selten zu Schmerzen, Kribbelgefühlen, Taubheit oder sogar zu Lähmungserscheinungen einzelner Muskeln im Bereich der Beine oder der Füße.
Das symptomatische Wirbelgleiten bis zum Grad II ist bis zu 70% erfolgreich konservativ therapierbar (Beratung, Gewichtsreduktion, Belastungsanpassung, Rückenschule, Vermeidung von Noxen wie Nikotin, keine lordosierenden/stauchenden Sportarten, Schmerzfreiheit zur Beübung (NSAR, Infiltrationen, balneophysikalische Maßnahmen))
Führen diese Maßnahmen nicht zu einer für den Patienten befriedigenden Situation ist eine operative Therapie oft indiziert und sinnvoll.
Die operative Therapie zielt genau auf die Beschwerdeauslöser ab - dies beinhaltet die Stabilisierung und die Rekonstruktion des Wirbelsäulenprofils und bei Bedrängung von neuronalen Strukturen, die operative Entlastung.
Eine Operation kann kombiniert von vorn (ventral) und hinten (dorsal) oder allein von hinten durchgeführt werden. Zur Stabilisierung ist die Verschraubung beider Wirbelkörper von hinten notwendig.
Da der ursprüngliche Abstand zwischen den Wirbeln ebenfalls wieder hergestellt und gehalten werden soll, ist die Implantation eines oder zweier Körbchen (Cages) in das Bandscheibenfach notwendig. Dieser Cage besteht aus einem äußerst stabilen Kunststoff und ist röntgenstrahlen-durchlässig. Im Röntgenbild sieht man deshalb nur die kleinen metallenen Markierungen im Cage.
Skoliosen
Bei einer Skoliose handelt es sich um eine dreidimensionale Deformität der Wirbelsäule, die weder aktiv noch passiv völlig ausgeglichen werden kann und nahezu jeden Abschnitt der Wirbelsäule betreffen kann. Neben der augenmerklichen Veränderung im frontalen Profil finden sich nahezu immer eine pathologische Veränderung des sagittalen Profils und eine Veränderung in der transversalen Ebene mit Rotation der Wirbelkörper.
Die Ursachen für solche Wirbelsäulendeformitäten können äußerst unterschiedlich sein. Deshalb erfolgt die Einteilung der Skoliosen in idiopathische Skoliosen, die mit ca. 80-85% die häufigste Skolioseform ist, in sekundäre Skoliosen, die auf dem Boden einer bestimmten Grunderkrankung entstehen (z.B. Wirbelkörperfehlbildungen, Spina bifida, Muskelerkrankungen) und die adulte oder de novo Form. Die idiopathische Form wird anhand des Entstehungsalters in infantile (Erstmanifestation bis zum 3. Lebensjahr), juvenile (Erstmanifestation zwischen dem 3.-10. Lebensjahr) und adoleszente Skoliosen (AIS) (Erstmanifestation zwischen dem 10. Lebensjahr und Wachstumabschluss) unterschieden. Mit etwa 89% der idiopathischen Skoliosen ist die AIS die häufigste Form und manifestiert sich während der Pubertät.
Nach der Hauptkrümmung wird hier zwischen einer thorakalen (Brust-), thorakolumbalen (Übergang zwischen Brust- und Lendenwirbelsäule) oder lumbalen (Lendenwirbelsäule) Skoliose unterschieden. Generell ist der Grad der Krümmung (COBB-Winkel im Röntgenbild) und die mögliche Restbeweglichkeit sowie die Lokalisierung der Krümmung und die Ursache der Skoliose für die Art der Therapie entscheidend.
Scheitert die konservative Therapie, ist oft ein operatives Vorgehen unvermeidlich. Bei sekundären Skoliosen ist eine Operation meist schon bei geringen Winkeln der Wirbelsäulenverkrümmung sinnvoll und notwendig.
Bei der operativen Therapie der Skoliose stehen zwei grundsätzliche Standardverfahren oder die Kombination aus beiden zur Verfügung.
ventrale (vordere) Technik (OP über Flankenschnitt bzw. seitlichen Brustzugang)
dorsale (hintere) Technik (OP über mittigen Hautschnitt am Rücken)
die Kombination aus beiden Vorgehensvarianten
Bei neuromuskulären / sekundären Skoliosen führen wir die Korrekturoperation meist allein von dorsal (hinten) durch. Bei dieser Art der Skoliose ist meist eine langstreckige Versorgung notwendig.
Kyphose
Kyphose
Als Kyphose bezeichnet man die natürliche Krümmung der Wirbelsäule nach vorn. Normal ist diese nur im Bereich der Brustwirbelsäule (BWS), wobei man hinsichtlich der Ausprägung viele Normvarianten finden kann.
Bei verschiedenen Erkrankungen wie z.B. beim Morbus Bechterew oder beim Morbus Scheuermann oder aber auch nach Frakturen kann es zu einer sogenannten Hyperkyphose kommen, d.h. dass normale Maß der Krümmung nach vorn ist weit überschritten.
Dies führt oft zu Schmerzen im Bereich der BWS und LWS oder aber auch in schweren Fällen zu Atembeschwerden und Einschränkungen des Gesichtsfeldes.
Schlägt die konservative Therapie fehl, ist eine operative Korrektur einer solchen Hyperkyphose möglich und oft sinnvoll, um die Lebensqualität mit Korrektur des Achsskeletts wieder zu verbessern.
Als Kyphose bezeichnet man die natürliche Krümmung der Wirbelsäule nach vorn. Normal ist diese nur im Bereich der Brustwirbelsäule (BWS), wobei man hinsichtlich der Ausprägung viele Normvarianten finden kann.
Bei verschiedenen Erkrankungen wie z.B. beim Morbus Bechterew oder beim Morbus Scheuermann oder aber auch nach Frakturen kann es zu einer sogenannten Hyperkyphose kommen, d.h. dass normale Maß der Krümmung nach vorn ist weit überschritten.
Dies führt oft zu Schmerzen im Bereich der BWS und LWS oder aber auch in schweren Fällen zu Atembeschwerden und Einschränkungen des Gesichtsfeldes.
Schlägt die konservative Therapie fehl, ist eine operative Korrektur einer solchen Hyperkyphose möglich und oft sinnvoll, um die Lebensqualität mit Korrektur des Achsskeletts wieder zu verbessern.
andere Deformitäten - Kyphoskoliose bei Halbwirbel
Wirbelkörperfehlbildungen oder aber auch die fehlende Anlage einzelner Wirbelkörper können das Wachstum und die Form der Wirbelsäule in allen Ebenen erheblich beeinflussen. Im schlechtesten Fall kommt es zur Ausbildung einer Skoliose, einer Kyphose oder aber auch zu einer Kombination aus beidem. Solche Veränderungen sind nicht mit einem Korsett therapierbar. Allenfalls kann hierdurch eine minimale Veränderung der angrenzenden Wirbelsäulenabschnitte erreicht werden und verbessert werden. Ab einer bestimmten Ausprägung einer solchen Verformung der Wirbelsäule ist ein operativer Eingriff zur Korrektur und auch zur Vermeidung eines weiteren Voranschreitens angezeigt.
Rechts im Bild ist ein Beispiel einer solchen „sekundären Kyphoskoliose“ bei einem Halb-Wirbel im unteren Brustwirbelsäulenbereich zu sehen. Die operative Korrektur erfolgt durch die Entfernung des Halbwirbels und die Korrektur der Wirbelsäule in allen Ebenen durch ein Schrauben-Stab-System.
Wirbelkörperbrüche
Frakturen der Wirbelsäule können durch einen Unfall oder aber auch bei schwerer Osteoporose ohne einen Unfall entstehen.
Bei Mitbeteiligung von neuronalen Strukturen ist eine operative Versorgung zwingend notwendig. Hierbei muss der gebrochene Wirbelsäulenabschnitt stabilisiert und die Nervenstrukturen entlastet werden.
Das operative Vorgehen ist sehr unterschiedlich und muss anhand von Röntgen/Computertomografie-Bildern in Zusammenhang mit den Beschwerden individuell festgelegt werden.
Bei osteoporotischen Frakturen ist oft eine minimalinvasive Stabilisierung und Auffüllung des gebrochenen Wirbelkörpers mit einem flüssigen Kunststoff möglich (Kyphoplastie). Diese Operation erfolgt von hinten und erfordert meist nur eine sehr kurze Operationszeit und Krankenhausaufenthalt.
Wir führen diesen Eingriff standardisiert in lokaler Betäubung durch. Eine adäquate Schmerzmedikation über die Vene (i.v.) und die Lokalanästhesie des OP-Gebietes ermöglichen uns, diesen schonenden Eingriff ohne Vollnarkose durchzuführen.
Selbstverständlich ist dieser Eingriff aber auch in Vollnarkose möglich.
Reicht dies nicht aus, um genügend Stabilität zu erreichen oder müssen Nerven entlastet werden, ist eine Stabilisierung mit einem Schrauben-Stab-System und eine Dekompression notwendig. Ist der Wirbelkörper komplett geborsten, muss dieser entfernt und durch ein Körbchen als Abstützung ersetzt werden. Hier erfolgt die Operation von hinten und von vorn oder allein von vorn.
Die Kombination aus Kyphoplastie und Stabilisierungsoperation ist ebenfalls möglich und unter Umständen sinnvoll.
Entzündung
Bei einer Entzündung im Bereich der Wirbelsäule spricht man von einer Spondylodiszitis oder Spondylitis. Diese entzündlichen Veränderungen führen häufig zu Destruktion und folgender Instabilität.
Ist eine Ausheilung der Infektion ohne eine Operation nicht zu erwarten oder ist der betroffene Wirbelsäulenabschnitt instabil, ist eine stabilisierende Operation oft unumgänglich.
Eine solche Operation wird meist von hinten oder aber kombiniert von vorn und von hinten durchgeführt. Ziel ist eine nach der Operation stabile Wirbelsäule und die Entfernung des entzündlichen Gewebes.
Die antientzündliche/antiinfektiöse Therapie mit einem Antibiotikum wird über einen längeren Zeitraum, meist 12 Wochen, fortgeführt.
Tumore / Metastasen der Wirbelsäule
Tumore oder Metastasen im Bereich der Wirbelsäule führen häufig zu Destruktion und zu einer folgenden Instabilität. Die operative Vorgehensweise hängt von der Art des Tumors, der Überlebensprognose, dem Auftreten von neurologischen Defiziten (Lähmungen, Taubheitsgefühle) und der Lebensqualität (Mobilität, Schmerzen) des Patienten ab.
Bei einer einzeln vorkommenden Metastase oder einem Primärtumor in einem Wirbelkörper ist die Entfernung des Tumors / Wirbelkörpers, der folgende Defektersatz und Stabilisierung eine mögliche operative OP-Strategie. Sollte der Tumor mehrere Wirbelkörper bzw. weitere Organe befallen haben und ist das Auftreten von neurologischen Defiziten zu erwarten oder vorhanden, so kann eine Tumorverkleinerung, eine Dekompression des Spinalkanales (Nerven-/ Rückenmark-Freilegung) durchgeführt werden. Auch hier ist es notwendig, die Wirbelsäule zu stabilisieren.
Diese Stabilisierungsoperation ist in den meisten Fällen über ein minimalinvasives Vorgehen (perkutan) möglich
